第571章 三期手术
斯蒂芬停了一秒。
“四个月。”
叶蓁继续开口。
“体重。”
“六点一公斤。”
“现在在哪。”
“本院九号楼，新生儿重症监护区。”
叶蓁拿过空白胶片，没有急着写手术名称。
她先画出两个循环通路。
右心室承担体循环。
肺动脉压力偏高。
主动脉弓远端供血依赖尚未闭合的动脉导管。
她在导管位置落下一个标记。
“前列腺素E1不能停。”
“先维持动脉导管开放，纠正酸中毒，降低肺血管阻力。”
“同时复核房间交通。”
“如果房间压差持续升高，先做球囊房间隔造口。”
斯蒂芬原本准备好的追问卡在喉咙里。
这不是放弃治疗前的维持。
这是术前准备。
叶蓁在胶片上写下第一行。
“第一期，改良B-T分流，加肺动脉环缩。”
前排椅子发出摩擦声。
一名波士顿儿童医院的主任站了起来。
“等一下。”
他的声音没有经过话筒，仍传到了讲台。
“改良B-T分流需要在锁骨下动脉和肺动脉之间建立人工通道。”
“这个孩子只有四个月，分支肺动脉直径不到两毫米。”
“以现有器械完成端侧吻合，吻合口极易形成血栓。”
叶蓁在肺动脉分支位置补了一笔。
“所以不能使用常规针距。”
“吻合口后壁采用连续外翻，前壁改用间断缝合。”
“人工血管不能按年龄选，要按体重、肺动脉压力和术后目标血氧共同计算。”
她将两条曲线写在旁边。
“分流过大，肺循环失控，体循环灌注会进一步下降。”
“分流过小，血氧无法维持。”
“肺动脉环缩必须与分流同步完成，术中直接测压，根据右心室与肺动脉压差调整束带。”
那名主任站在原处。
“如果血管壁撕裂呢？”
“切除损伤边缘，扩大吻合范围。”
“如果远端供血不足呢？”
“术前造影确定锁骨下动脉分支，保留侧支，必要时改变分流侧别。”
“术后血栓风险呢？”
“肝素过渡，随后低剂量抗血小板治疗，每小时复核分流杂音、血氧和乳酸。”
叶蓁说完，拿起笔。
“这只是第一期。”
报告厅里的讨论声瞬间压了下去。
她在第一行下面留出距离，写出第二项。
“第二期，双向Glenn术。”
“时间在第一期术后四至六个月。”
哈里森站了起来。
他的动作过快，膝盖撞上前排椅背。
旁边的人伸手扶他，他却直接摆开。
“你要把上腔静脉接到肺动脉。”
叶蓁点头。
“第一期的作用不是修复左心室。”
“它只负责让孩子活下来，并让肺血管床获得发育时间。”
“等肺血管阻力降到允许范围，再把上腔静脉血直接引入肺循环，降低右心室容量负荷。”
哈里森往讲台方向走了两步。
“那下半身静脉回流仍会进入右心室。”
“暂时保留。”
“在这个阶段强行完成全腔静脉肺动脉连接，孩子承受不了。”
叶蓁写下第三行。
“第三期，改良Fontan循环重建。”
七八个人同时站了起来。
有人碰翻了水杯。
有人从过道往前挤。
第二报告厅的闭路转播画面里，同样传出成片的椅子挪动声。
叶蓁继续在胶片上画出第三期通路。
“将下腔静脉血引入肺动脉。”
“静脉血不再经过右心室，单一右心室只承担体循环。”
“这不是解剖根治。”
“是分阶段重建循环。”
老科恩低头翻开笔记本。
他先写下改良B-T分流，又在后面列出三个数字。
患儿体重。
肺动脉预计直径。
当前血氧。
他的笔越来越快。
克利夫兰的年轻主治凑过去。
“教授，现有器械够不到这么小的吻合口。”
老科恩没有抬头。
“器械不是最大的问题。”
“吻合完成后，任何半毫米误差都可能改变分流量。”
他停下笔，重新看向投影。
“真正危险的是第一期术后的二十四小时。”
哈里森已经走到前排最侧边。
“叶医生，三期方案每一期都可能失败。”
“我同意。”
叶蓁将笔放下。
“第一期可能死于分流血栓、低心排和肺血流过多。”
“第二期可能遇到肺血管阻力过高、上腔静脉压力升高。”
“第三期还会有心律失常、蛋白丢失性肠病和静脉高压。”
一名记者迅速抬头。
他原以为叶蓁会回避风险。
叶蓁却把并发症逐项列在了幕布右侧。
写完最后一项，她转向斯蒂芬。
“我没有说这是一台手术。”
“这是至少持续数年的分期治疗。”
“也没有人能保证三期全部成功。”
斯蒂芬终于开口。
“我认为，第一期死亡风险已经高到无法接受。”
“不治疗的话孩子会活多久？”叶蓁反问。
斯蒂芬的喉结动了一下。
没有人替他回答。
病历上的数据已经给出答案。
孩子血氧长期徘徊在七十八到八十二之间。
乳酸逐日上升。
前列腺素用量不断增加。
一旦动脉导管关闭，死亡会按小时计算。
叶蓁指向七份会诊结论。
“停止治疗不是规避风险。”
“那是接受死亡。”
后排有人拍了一下手。
掌声很快停住。
这不是需要掌声的时刻。
斯蒂芬盯着幕布上的三期通路。
“你认为他能活多久。”
“先完成检查，再谈个体预后。”
“只按这套方案判断。”
叶蓁没有给他安慰。
“如果第一期成功，肺血管发育达到第二期标准，右心室功能维持良好，他有机会完成Fontan循环。”
“术后长期管理合格，他有概率活到成年，甚至更长。”
斯蒂芬手指抓住讲台边缘。
成年。
这个词落下后，第一排几名专家都没再动。
以前的所有会诊讨论的都是还能维持多少天。
没人讨论过一年后。
更没人提过成年。
计时器十分钟结束。
叶蓁已经完成了诊断、稳定方案和三期手术规划。
她收起油性笔，将三张胶片按顺序叠好。
“现有资料只能确定方向。”
“具体分流口径、束带压力和手术时机，要根据床旁超声、血管造影与肺血管阻力重新计算。”
斯蒂芬站在她面前，迟迟没有伸手去收资料。
叶蓁将那叠病例拿起来。
“我要看这个孩子。”
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